NuovoRinnovo Card Digitale
*Cognome
Sesso*
M F
*Luogo di nascita *Prov.*Nazione
*CF *Cittadinanza
*Indirizzo *Cap.
*Nazione
*Email
Tel.
*Matricola Moto Club
*Denominazione Moto Club
Attività Predominante: (obbligatorio barrare una (1) delle special
ità sotto indicate)
* Firma Tesserato * Firma Genitore/i esercenti la responsabilità genitoriale
*Firma Tesserato *Firma Genitore/i esercenti la responsabilità genitoriale Timbro Moto Club
NUMERO TESSERA
BARCODE
Il sottoscritto/a dichiara di aver preso espressa visione della precedente clausola, relativa sia all’esonero da qualsiasi responsabilità sia ai riferimenti circa i massimali assicurativi previsti, e
di accettarla espressamente anche ai sensi dell’art. 1341 del Codice Civ
ile.
Il Presidente del Moto Club dichiara sotto la sua piena responsabilità che il Tesserato ha personalmente compilato la presente domanda e di essere in possesso del certificato medico per
attività sportiva non agonistica. Dichiara inoltre che il certificato ha validità per l’intera Stagione Sportiva 2020 e si impegna a far eseguire al Tesserato nuova visita medica nel caso in cui la
stessa scada in corso d’anno Luogo
*Firma Presidente/Legale Rappresentante Moto Club
Data
Luogo
Data
Massimali assicurativi per Tessera Sport
Caso Morte:
100.000,00 Infortuni:
Tabella Lesioni
A
(Tabella consultabile su www.federmoto.it)
Rimborso spese mediche:
15.500,00 in Italia: scoperto 10% minimo: 160,00
Diaria da ricovero:
100,00 franchigia 3 gg. massimo 60 gg. Responsabilità Civile verso
T erzi: 1.650.000,00 – Unico
Il sottoscritto dichiara di conoscere e accettare lo Statuto, i Regolamenti, le norme della F.M.I., il codice di comportamento e le norme antidoping del CONI, il Regolamento Mondiale
Antidoping e di aver preso visione dell’informativa relativa al tratta
mento dei dati Personali ai sensi dell’art. 13 Regolamento (UE) 2016/679. Dichiara, altresì, di essere consapevole che: 1) la Tessera Sport è valida per allenamenti in fuoristrada ed in pista oltre che per le prove libere di velocità in autodromo ed è utilizzabile sul
territorio italiano in Impianti omologati FMI 2020 ed all’Estero nei
seguenti Autodromi: Aragon – Cartagena – Jerez – Portimao – Valencia, nel rispetto dei li
miti di età imposti per il rilascio e dei
criteri e limitazioni riportati nel Certificato di Omologa e nei regolamenti di sicurezza interni degli Impianti 2) l’Organizzatore delle sessioni di allenamento/prove libere sia un Moto Club con
l’affiliazione in corso di validità o una Società in possesso d
i Licenza Organizzatore FMI 2020.
Dichiara, inoltre, di essersi sottoposto a visita medica per attività sportiva non agonistica, di aver consegnato il certificato al Presidente del Moto Club e che lo stesso ha validità per tutta la
stagione 2020. Il sottoscritto si impegna: 1) a sottoporsi a nuova visita medica nel caso in cui la stessa scada in corso d’anno, consapevole che in assenza di nuova certificazione medica il
t esseramento assumerà la valenza del tesseramento Member e non permetterà alcun tipo di a ttività di allenamento e relativa c opert ura assicurat iva 2) ad esonerare
la FMI, gl
i Organizzat ori, i
Gestori/Titolari di Impianti e gli Ufficiali di Gara, nonché i loro rappresentanti e dipendenti, da qualsiasi responsabilità per eventuali lesioni fisiche o danni materiali in cui potrebbe incorrere
durante lo svolgimento di allenamenti, corsi teorico-pratici, corsi hobby sport e stage e da qualsiasi responsabilità verso terzi per eventuali perdite, danni o lesioni di cui sia responsabile
congiuntamente o individualmente. Dichiara di conoscere che è obbligatorio l’invio dell’SMS alla Compagnia, al numero indicato sulla Card, per attivare la copertura assicurativa per
allenamento in fuoristrada e che le condizioni, la normativa e le procedure relative alla Polizza Assicurativa sono visionabili su www.federmoto.it. Afferma di accettare, per il risarcimento
spettante a qualunque titolo, i massimali assicurativi sopra indicati. Il sottoscritto, inoltre, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 T.U. 445/2000, nel caso di mendaci
dichiarazioni, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi, contenenti dati non più rispondenti a verità, dichiara sotto la propria responsabilità che i dati sopra riportati sono veritieri come da
copia Documento Identità allegato alla domanda.
RICHIESTA TESSERA SPORT 2020
* I CAMPI CON ASTERISCO SONO OBBLIGATORI
*Nome
*Data di nascita
*Prov.
*Cell. *Scadenza certificato idoneità sportiva
gg/mm/aaaa
*Comune
Velocità
Quad
Speedway
Enduro
Flat Track
Minimoto
Motorally Minibike
MinienduroMoto Epoca
Motocross
MotoslitteEpoca Offroad
Minicross
Supermoto
Trial
Minitrial
Federazione Motociclistica Italiana Viale Tiziano, 70 – 00196 ROMA – Tel. 06.32488505 – e-mail tesseramento@federmoto.it
AREA DI INTERESSESport EpocaTurismoServizi
INFORMATIVA A I SENS I DE LL’ ARTI COLO 13 DEL RE GOLAMENTO (UE) 2016/679
I dati acquis iti verranno tra ttati nel ri spetto delle pr evisioni del R egolam ento (UE) 2016/679, c on particolare r iferimento agli obblighi di
ri ser vatezza e si curezza. La informiamo che in qualunque mom ento Lei potrà eserc itare i diritti previsti nei limiti ed a lle condizi oni di cui agli
ar tico li 15- 22 del R egolam ento (UE) 2016/679. La invitiamo a ltresì a prendere visi one dell’informa tiva ai sensi dell’ar ticolo 13 Regolam ento (UE)
2016/ 679 completa scaricabile sul sito www
.federmoto .it o messa a di sposizione, in formato cartaceo, dal Presidente del Moto Cl ub con cui si
int ende forma lizzare il tesseram ento.
*Come riportato al paragrafo 6) NAT URA DEL CONFERIMENTO dell’informativa al trattamento dei dati personali – R egolamento (UE)
2016/ 679, in r iferimento a lle finalità evidenziate al paragrafo 1) – le ttere (a), (b), (c), (d), (e), (f), (g), il consenso è obbligatorio per la
forma lizzazio ne della richiesta d i tesseram ento.
CONSENSO A I SE
NSI DEL RE GOLAMENTO E UROPEO, PER LA P ROTEZIONE DE I DAT I, 679 /2016
Da sottoporre al t esserato qualora sia m aggiore di anni 18:
Letta l’informa tiva, di cui in preme ssa, relativa al tra ttamento di dati personali – R egolamento(UE) 2016/679 – (G eneral Data Prot ection
R egula tion – GDPR), a cconsento al tra ttamento dei miei dati personali e di cat egorie particolari di dati (per la definizione di “cat egorie
par ticolari di dati pers onali”si veda art.9 del R egolam ento) per le finalità connesse al te sseramento pre sso la Federazione (paragrafo 1 –le ttera
(a) , (b), (c) , (e) (f) e (g) ) :
*
A ccons ent oNego il c onsens o O b bligat o r i o
Letta l’in f o r m a tiv a , di cui in preme ssa, relativa al tra ttamento di dati personali – R egolamento(UE) 2016/679 – (G eneral Data Prot ection
R egula tion – GDPR), ), acconsento al tra ttamento dei miei dati personali e di categorie particolari di dati (per la definizione di “ categorie
par ticolar i d i dat i per sonali”s i veda ar t.9 del Regolam ento) per finalità assicura tive ( paragr a f o 1 – l e tte r a d ) ) :
*
Accons ent o Nego il c onsens o O bbligat o r i o
Letta l’in f o r m a tiv a , di cui in prem essa, relativa al trattamento di dati personali – R egolamento(UE) 2016/679 – (G eneral Data Prot ection
R egula tion – GDPR), a cconsent o a lla c o m uni c a z ione dei m i e i dati, per finalità d i i nvi o d i m a t e r i a l e pubblicita r i o ,
i n f o r m a t i v o e d i c o m uni c a z ioni c omme r c i a li da par t e della F eder a z i one (paragr a f o 1 – l e tte r a ( h)):
Accons ent o Nego il c onsens o Fac o l t a t i v o
Letta l’in f o r m a tiv a , di cui in prem essa, relativa al trattamento di dati personali – R egolamento(UE) 2016/679 – (G eneral Data Prot ection
R egula tion – GDPR), a cconsent o a lla c o m uni c a z ione dei m i e i dati, per finalità d i m a r k e ting e p r o m o z i onali, a t e r z i con i
quali l a Feder a z ione M o t o c i c listic a Italiana abbi a r apporti d i nat u r a c ont r attual e , e da ques ti t r a ttati nella m i s u r a
nec e ssa r i a a ll’adem p i m ent o di obbl i ghi p revi s ti dalla legge e dai cont r a tti (par agr a f o 1 – l e tte r a ( i ) ) :
Accons ent o Nego il c onsens o Fac o l t a t i v o
Data : ____/ _____/ ______ Nomi nativo………………………………………………Firma del tesserato ………………………………………………
Da sottoporre a l genitore/tutore esercente la responsabilità genitoriale/tutoria su tesserato mi nore di anni 18:
**Io so
ttoscritto ________________________________________,
in qualità d i genitore /tutore esercente la r esponsabilità genitoriale/tutoria sul mi nor e_________________________ _________,
**Io sottoscr itto ________________________________________,
in qualità d i genitore /tutore esercente la res ponsabilità genitoriale /tutoria sul mi nor e_________________________ __________,
Le tta l’informa tiva di cui in preme ssa relativa al tra ttamento di dati personali – R egolamento (UE) 2016/679 – (G eneral Data Protec tion
R egula tion – GDPR), acconsento al tra ttamento dei dati personali del minore e di categorie particolari di dati del mi nore(per la definizi one di
“ cat egorie particolari di dati per
sona
li” si veda ar t.9 del R egolam ento) per le finalità connesse al t esseramento presso la F ederazione ( paragrafo
1 –le ttera (a) , (b) (c) (e) (f) (g)) :
*
A ccons ent oNego il c o n s ens o Obbligat o r i o
Letta l’in f o r m a tiv a di cui in preme ssa relativa al tra ttamento di dati personali – R egolamento (UE) 2016/679 (G eneral Data Protec tion
R egula tion – GDPR), a cconsent o al tra ttamento dei dati pers onali del mi nore e di cat egorie particolari di dati del mi nore (per la definizi one di
“ cat egorie particolar i d i dati personali” s i veda ar t.9 del Regolam ento) per finalità assicura tive ( paragr a f o 1 – l e tte r a d)):
*
Accons ent o Nego il c onsens o O bbligat o r i o
Letta l ’in f o r m a t i v a di cui in preme ssa relativa al tra ttamento di dati personali – R egolamento(UE) 2016/679 – (G eneral Data Protec tion
R egula tion – GDPR), a cconsent o a lla c o m uni c a z ione dei dati del m i nor e , per finalità d i i nvi o d i m a t e r i a l e pubblic i t a r i o ,
i n f o r m a t i v o e d i c o m uni c a z ioni c omme r c i a li da par t e della F eder a z i one (paragr a f o 1 – l e tte r a h)):
Accons ent o Nego il c onsens o Fac o l t a t i v o
Letta l’in f o r m a tiv a di cui in prem essa relativa al tra ttamento di dati personali – R egolamento(UE) 2016/679 -(G eneral Data Protec tion
R egula tion – GDPR), a cconsent o a lla c o m uni c a z ione dei dati del m i nor e , per finalità d i m a r k e t i ng e p r o m o z ionali, a t e r z i
c on i quali l a Feder a z i one M o t o c i c lis t i c a Italiana abbi a r apporti d i nat u r a contrattual e , e da ques t i tratta t i nella m i s u r a
nec e ssa r i a a ll’adem p i m ent o di obblighi p revi s ti dalla legge e dai cont r a tti (par agr a f o 1 – l e tte r a ( i ) ) :
Accons ent o Nego il c onsens o Fac o l t a t i v o
Data : ____/ _____/ ________ Nominativo………………………………………………
…Firma ……………………………………………
Nomi nativo………………………………………………
…Firma ……………………………………………
**NB : F eder azione Mot ociclistica Ita liana in qualità di Titolare del tra ttam ento informa che i dati del gen itori/ tutore esercente la r esponsabilità
genitoriale / tutoria verranno t ratta ti per la r ilevazi one e l’accertam ento del consenso del soggetto mi nore. L ’informa tiva completa è di sponi bile
sul sito www.federmoto .it
. o messa a dis posizione, in formato cartac eo, dal Pr esidente del Moto Cl ub con cui il mi nore int ende formalizzare il
t esseram ento.
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Modulo Sport.pdf 1 09/10/18 12:18
