F E D E R A Z I O N E M O T O C I C L I S T I C A I T A L I A N A 00196 Roma – Viale Tiziano, 70 – Tel. 06.32488.252-285 – Fax. 06.32488.420 – e-mail licenze@federmoto.it
RICHIESTA LICENZA E-BIKE 2020
Numero licenza 2020 ……………………… Prot. CO.RE.……..……………….. Prot. Ufficio licenze…………………………
C O G N O M E N O M E * SESSO* N A Z I O N E N A S C I TA * L U O G O N A S C I T A * D A T A N A S C I T A *
N A Z I O N E R E S .* P R O V*. C I T T A ‘ * C A P* I N D I R I Z Z O *
C E L L U L A R E * T E L E F O N O E-M A I L* C.F. * C I T T A D I N A N Z A *
M A T R I C O L A E D E N O M I N A Z I O N E M O T O C L U B * T E S S E R A F . M . I . * E V E N T U A L E P S E U D O N I M O
L I C E N Z A 2 0 19 S I □ N U M E R O : … … … … … … C O D . L I C . :… … … …
Il sottoscritto/a dichiara di conoscere e accettare lo Statuto, il Codice Etico, i Regolamenti, le norme della FMI, il Regolamento Mondiale Antidoping e di aver preso visione dell’Informativa al trattamento dei dati personali del Regolamento (UE) 2016/679. Il sottoscritto/a iscritto ad una qualunque manifestazione ai sensi dei regolamenti sportivi FMI, FIME e FIM si impegna ad esonerare la FMI, la FIME, la FIM, gli Organizzatori, i Gestori/Titolari di impianti e gli Ufficiali di Gara, nonché i loro rappresentanti e dipendenti, da qualsiasi responsabilità per eventuali lesioni fisiche o danni materiali, in cui potrebbe incorrere durante lo svolgimento di una qualsiasi manifestazione FMI, FIME e FIM, allenamenti, corsi e stage. Si impegna altresì a sollevare la FMI, FIME e FIM, gli Organizzatori, i Gestori o Titolari di impianti e gli Ufficiali di Gara, nonché i loro rappresentanti e dipendenti, da qualsiasi responsabilità verso terzi per eventuali perdite, danni o lesioni di cui sia responsabile congiuntamente o individualmente. Il sottoscritto/a dichiara di essere a conoscenza che la Licenza EBIKE abilita unicamente a prendere parte a determinate manifestazioni e che, nell’ambito dell’allenamento, la stessa ha validità unicamente negli impianti omologati FMI. Dichiara di accettare, per il risarcimento spettante a qualunque titolo, le condizioni ed i massimali assicurativi indicati in Polizza, consultabili su www.federmoto.it. Dichiara di essere a conoscenza che non è possibile adire le vie legali, ma che per dirimere qualsiasi controversia è necessario rivolgersi alla Giustizia Sportiva. Firma Pilota*…………………….…………………………………………………………….Firma genitore o Rapp. Legale*…………………………………….……….………. Il sottoscritto/a dichiara di aver preso espressa visione della precedente clausola, relativa sia all’esonero da qualsiasi responsabilità sia ai riferimenti circa i massimali assicurativi previsti, e di accettarla espressamente anche ai sensi dell’art. 1341 del Codice Civile. Firma Pilota* ……………………………………………………………………Firma genitore o Rapp. Legale* ……………………………………………………….. Il sottoscritto/a, nella sua qualità di Presidente del Moto Club di cui alla richiesta, dichiara che il suddetto tesserato ha sottoscritto personalmente la domanda, che è stato sottoposto agli accertamenti previsti dal regolamento sanitario, che risulta idoneo alla pratica sportiva del motociclismo per la specialità specifica e che la documentazione medica è agli atti della società. Dichiara inoltre che la Scadenza del Certificato di Idoneità Agonistica è quella riportata sulla presente richiesta.
* F I R M A d e l P R E S I D E N T E . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . T I M B RO D E L M O T OC L U B
G I O R N O M E S E A N N O
* S C A D E N Z A C E R T I F I C A TO I D O N E I TÀ A G O N I S T I C A ( V I S I T A T I P O B- M O T O C I C L I S M O F U O R I S T R A D A)
*I CAMPI CON ASTERISCO SONO OBBLIGATORI.
