FEDERAZIONE MOTOCICLISTICA ITALIANA
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DICHIARAZIONE DI ASSENSO PER RILASCIO LICENZA AGONISTICA/EBIKE 2020
DICHIARAZIONE DI ASSENSO DEL PADRE
ESERCENTE LA RESPONSABILITÀ GENITORIALE SU
MINORE DI ANNI 18 (ex L. 4-1-1968 n. 15 e D.P.R. 25-1-1994 n. 130 – così come integrata e modificata dalla L. 15-5-1997 n. 127 ed ex art. 46 T. U. D.P.R. n. 445 del 28-12-2000)
Il sottoscritto………………………………………………………………………
nato a ……………………………………………..il……………………………….
in possesso di Tessera n. ………………………………….….
residente in………………………………………………………………………
Via/ Piazza……………………………………………………….n…………… Consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 T.U. 445/2000, nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità negli atti, uso o esibizioni di atti falsi, contenenti dati non più rispondenti a verità
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ
di essere il padre, esercente la responsabilità genitoriale su
…………………………………………………………………………………………
nato/a a ………………………………………………il…………………………….
residente a…………………………………………………………………………
Via/Piazza…………………………………………………………..n…………
Cittadino/a………………………………………………………………………… di essere pienamente a conoscenza, autorizzare e consentire che il figlio/a si iscriva alla FMI e consegua la licenza agonistica o E-Bike, autorizzando il minore a partecipare a tutte le manifestazioni sportive previste dal tipo di licenza ed a richiedere eventualmente la Licenza Open, esonerando da qualsiasi responsabilità al riguardo la FMI. Dichiara inoltre di conoscere lo Statuto Federale, il Codice Etico e tutti i Regolamenti Federali, e di impegnarsi a rispettarli ed a farli osservare dal minore.
Letto, confermato e sottoscritto.
Il dichiarante …………………………………………………………………….
(firma)
Allegare copia documento d’identità. Il sottoscritto………………………………………………………………… presa visione dell’Informativa al trattamento dei dati personali di cui al Regolamento (UE) 2016/679 e presente sul sito www.federmoto.it, acconsente al trattamento dei dati personali per la finalità di gestione delle attività di ricezione del consenso al trattamento dei dati del minore, paragrafo 1 lettera a) dell’Informativa:
□ Acconsento □ Nego il consenso
Data ____/_____/__________
Firma …………………………………………………………
DICHIARAZIONE DI ASSENSO DELLA MADRE
ESERCENTE LA RESPONSABILITÀ GENITORIALE SU
MINORE DI ANNI 18 (ex L. 4-1-1968 n. 15 e D.P.R. 25-1-1994 n. 130 – così come integrata e modificata dalla L. 15-5-1997 n. 127 ed ex art. 46 T. U. D.P.R. n. 445 del 28-12-2000)
La sottoscritta……………………………………………………………………..
nata a …………………………………………….il………………………………..
in possesso di Tessera n. ……………………………………….
residente in………………………………………………………………………
Via/ Piazza……………………………………………………….n…………… Consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 T.U. 445/2000, nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità negli atti, uso o esibizioni di atti falsi, contenenti dati non più rispondenti a verità
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ
di essere la madre, esercente la responsabilità genitoriale su
…………………………………………………………………………………………
nato/a a ……………………………………………..il…………………………….
residente a…………………………………………………………………………
Via/Piazza…………………………………………………………..n…………
Cittadino/a……………………………………………………………………….. di essere pienamente a conoscenza, autorizzare e consentire che il figlio/a si iscriva alla FMI e consegua la licenza agonistica o E-Bike, autorizzando il minore a partecipare a tutte le manifestazioni sportive previste dal tipo di licenza ed a richiedere eventualmente la Licenza Open, esonerando da qualsiasi responsabilità al riguardo la FMI. Dichiara inoltre di conoscere lo Statuto Federale, il Codice Etico e tutti i Regolamenti Federali, e di impegnarsi a rispettarli ed a farli osservare dal minore.
Letto, confermato e sottoscritto.
La dichiarante …………………………………………………………………….
(firma)
Allegare copia documento d’identità.
La sottoscritta………………………………………………………………. presa visione dell’Informativa al trattamento dei dati personali di cui al Regolamento (UE) 2016/679 e presente sul sito www.federmoto.it, acconsente al trattamento dei dati personali per la finalità di gestione delle attività di ricezione del consenso al trattamento dei dati del minore, paragrafo 1 lettera a) dell’Informativa:
□ Acconsento □ Nego il consenso
Data ____/_____/__________
Firma ……………………………………………………………
